실손의료비 vs 본인부담상한제

건강보험 본인부담상한제 실손의료보험의 관계

 

건강보험에서 보상하는 본인부담상한액 초과금(상한액 초과금)을 실손의료보험에서 이중으로 보상해야 하는지 여부가 문제되고 있음. 건강보험의 보완형 상품으로 기능하고 있는 실손의료보험의 특성상 건강보험에서 보상하는 상한액 초과금은실손의료보험 보상대상에 해당하지 않는다고 보는 것이 타당함?!(왜 그럼 사 보험을 드는 것일까?) 사보험이란 자기 자신의 건강상태 이상이 있을 때 보장을 받을 권리를 행사하려고 드는 보험인데 중복보장?! 그럼 건강보험관리공단에서 환급해 주는 환급금을 다시 건강보험관리공단으로 내면 되지 왜 사보험에서 그 돈을 가지고 가느냐?라는 말?!

 

왜 환급금을 사보험사가 환급 받느냐 이말?!

 

건강보험과 실손의료보험에서 상한액 초과금을 주복하여 보상할 경우 이중이득을 얻기 위한 과잉진료 및 보험사기를 유발할 우려도 있음. 상한액 초과금에 대한 의료비 보장공백은 환자가 진료비를 납부하는 시점과 건강보험공단이 상한액 지급하는 시점의 차이로 인해 발생하는 것이므로, 그 시차를 줄이는 방안을 모색할 필요가 있을 것임!?!

 

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실손의료보험 보험금 지급 시 상한액 초과금 공제 여부

 

보험회사들은 실손보험금 지급 시 상한액 초과금을 공제하고 있음

2009년 도입된 표준약관은 상한액 초과금이 실손의료보험 보험대상이 아님을 명시하고 있음

금융분쟁조정위원회도 상한액 초과금은 실손의료보험의 보험대상인 '급여 본인부담금'에 포함되지 않는다고 판단하였음(금융분쟁조정위원회 결정 2010-69호)?!!! 지극히 보험사입장에서 작성된 글인듯한 느낌이 강함.

 

병원에 지속적인 치료가 필요한 사람들은 돈을 벌지 못하는데 지속적으로

 

분쟁조절결정에도 불구 실손보험금 지급 시 상한액 초과금을 공제하는 것이 부당하다는 주장이 제기 되고 있음

 

상한액 초과금은 급여 공단부담금과는 그 성격이 다르다는 점?!

공보험인 건강보험이 보장성 확대로 인해 사보험인 실손의료보험의 보험금 지급액이 감소하는 것은 부당하다는 점?!

본인부담상한제는 취약계층 지원효과가 있는데, 실손의료보험에서 상한액 초과금을 공제할 경우 이러한 지원효과가 상쇄된다는 점 등을 주된 근거로 함

 

상한액 초과금이 지급되면 그만큼 급여 본인부담금이 감소하므로 그 경제적 실질은 급여 공단부담금과 동일하고, 실손의료보험의 보상대상에도 포함되지 않는다고 봄이 타당함?

 

실손의료보험은 건강보험의 보완성 상품으로 기능하고 있는바, 건강보험 보장대상인 상한액 초과금을 실손의료보험에서 보장하지 않는 것은 상품의 특성상 당연한 것임

 

실손보험금에서 상한액 초과금을 공제하지 않을 경우 초과금 상당의 이중이득을 허용하게 될 뿐 아니라 진료비가 증가할 수록 이중이득의 규모도 커지게 되어 과잉 진료 및 보험사기를 유발할 우려가 있음

이는 보험회사의 건정성을 훼손할 뿐 아니라 (보험사 걱정하네?!) 건강보험의 재정 누수를 야기하며 사회보장정책의 효율성을 저해하고 본인부담상한제의 지속가능성에도 부정적 영향을 미칠 우려가 있음

 

본인부담상한제와 관련하여 의료비 보장공백이 발생하는 것은 진료비 발생시점과 상한액 초과금 지급 시점 사이의 시차로 인한 것이므로 이러한 시차를 줄이는 방법을 모색할 필요가 있음?!(그래서 방법이 뭐임? 시차로 인한 치료 받지 못해서 죽으면? 보험사 좋은일이네? 나라좋은일?인가?)

 

 

 

- 출처 보험연구위원-

 

아주 보험사의 입장에서 잘 작성해 주셔서 감사합니다.