본인부담상한제란?

2023년 본인부담상한액은 국민건강보험법 시행령 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

 

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 검증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외

 

 

적용 방법(본인 소득 분위 꼭 확인하기!)

 

사전 급여

- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만원(2021년 584만원)을 넘는 경우 환자는 598만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병의원에서 공단으로 청구합니다.2020년 1월1일 부터 요양병원 사전급여 적용 제외

 

사후 급여

- 당해 연도에 환자가 여러 병 의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인 부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

 

 

본인부담사후환급 적용예시

예시1) Q. 가입자가 2023.01.01~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후 환급금은?

단, 요양병원 입원일수 120일 초과

 

 

A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)

 

A는 요양병원 120일 초과하여 본임부담상한액이 4분위 227만원을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음

 

 

예시2) Q. 가입자가 2023.01.01~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원: 400만원, B병원, 100만원, C약국: 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위10%에 해당되는 경우 본인부담상한액사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하)

A.550만원(본인부담금) - 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

 

 

신청방법

공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시기 바랍니다.

 

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요 하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료 받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 임금)

인터넷 접수방법 :민원요기요>개인민원신청>환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

 

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

 

문의 : 해당 지사

국민건강보험공단 고객센터 1577-1000

공단요묘조모> 조직 및 인원 > 찾아오시는 길 > 지사 찾기

 

 

본인부담상한제의 본인부담상한액은 언제, 어떻게 정해지나요?

 

○ 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년 6월 말) 시기를 고려하여, 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

  

○ 소득수준은 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료 부담 수준을 기준으로 본인부담상한액을 결정하며, 보험료 부담수준은 직역(지역가입자 및 직장가입자)별로 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10분위로 나누어 건강보험료 부담수준이 2023년 기준으로

소득1분위는 87만원,

2~3분위는 108만원,

4~5분위는 162만원,

6~7분위는 303만원,

8분위는 414만원,

9분위는 497만원,

10분위는 780만원의 상한액을 적용받습니다.

 

(단, 요양병원 입원일수 120일 초과인 경우

소득1분위는 134만원,

2~3분위는 168만원,

4~5분위는 227만원 적용,

6~7분위는 375만원,

8분위는 538만원,

9분위는 646만원,

10분위는 1,014만원)

 ※ 2023년 본인부담상한액 초과금은 2024.8월말경에 일괄 환급

 

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