장기요양인정이란? 요양등급이란?

 

 

 

장기요양인정 이란?

장기요양급여는 6개월 이상 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 사람 중에서 장기요양등급 판정에 따라 장이요양등급을 받을 수 있는 사람으로 판정받는 절차가 필요 이를 장기요양인정이라고 하며, 수급자는 장기요양등급에 따른 월 한도액 내에서 장기요양급여를 이용할 수 있다.

 

신청자격

장기요양인정을 신청할수 있는 사람은 노인 등으로서 다음의 어느 하나에 해당하는 자격을 갖추어야 합니다.

 

장기요양보험가입자 또는 그 피부양자

의료급여수급권자

 

 

대신 신청 할 수 없나요?

 

저는 혼자서 아무것도 할 수 없는 상태라면 제 가족 중에 대신 신청 가능한가?

직접 할 수 없을 때에는 해당 사람이 대신하여 신청 할 수 있습니다

 

본인의 가족이나 친족, 그 밖의 이해관계인 : 대리인의 신분증

사회복지사업법에 따른 사회복지전담공무원(본인 또는 가족의 동의를 받아야 함) 공무원임을 증명하는 신분증

 

치매안심센터의 장(장기요양급여를 받으려는 사람 또는 수급자가 치매관리법 제2조제2호에 따른 치매환자인 경우로 한정) : 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류

 

특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장이 지정하는 사람 : 대리인 지정서

 

제출서류

장기요양인정을 신청하는 사람은 다음의 서류를 해당 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 함)에 제출해야 합니다.

노인장기요양보험법 제13조제1항 본문 및 규제 노인장기요양보험법 시행규칙 제2조제1항

 

장기요양인정신청서

의사 또는 한의사의 소견서

 

의사소견서 제출 기한

의사소견서는 공단이 장기요양등급판정위원회에서 자료를 제출하기 전까지 제출할 수 있습니다.

제1항 단서 및 규제

 

 

의사소견서 제출 제외자

다음에 해당하는 사람은 의사소견서를 제출하지 않아도 됩니다. 노인장기요양보험법 제13조제2항 노인장기요양보험법 시행령 제6조 및 노인장기요양보험법 시행규칙 제3조

 

신청인의 심신상태나 거동상태 등이 현저하게 불편한 사람으로서 거동불편자에 해당하는 자 보건복지부 고시 제2016-166호, 2016.8.30 발령 시행에 해당하는 사람

 

신청인은 장기요양인정을 신청할 때 의사소견서를 첨부하지 않은 경우에 다음의 구분에 따라 공단으로부터 필요한 조치를 통보받습니다. 노인장기요양보험법 시행규칙 제2조 제3항

 

1. 위의 의사소견서 제출 제외자에 해당하는 사람 : 의사소견서를 제출하지 않아도 됨을 통보받습니다.

2. 위1.에 해당하지 않는 사람

   

가 최초로 장기요양인정을 신청하는 사람이나 장기요양인정

        갱신신청을 하는 사람 : 의사소견서 발급의뢰서를 발급 받습니다.

 

나 위 가. 에 해당하지않는 사람 : 의사소견서 발급비용을 전액 본인이 부담해야 함을 통보받습니다.

 

 

의사소견서 발급의뢰서를 받은 사람은 그 발급의뢰서를 의료기관에 따라 보건소 보건의료원 및 보건지소를 포함함에 제출하고, 의사소견서를 의료기관으로부터 발급받아 공단에 제출해야 합니다. 노인장기요양보험법 시행규칙

 

의사소견서 발급비용

발급의뢰서를 통해 의사소견서를 발급받은 경우 그 발급비용은 다음과 같이 부담합니다.

 

65세 이상의 노인이나 65세 미만의 사람으로서 노인성 질병을 가진 사람 : 20/100 본인, 80/100 공단이 부담

 

의료급여를 받는 사람 : 지방자치단체가 부담

 

 규정 외에 따른 의료급여를 받는 사람 : 100분의 10은 본인이, 100분의 90은 국가와 지방자치단체가 각각 부담

 

신청인이 의사소견서 발급의뢰서 x 의사 소견서를 발급받은 경우 그 발급비용은 전액 본인 부담

다만 신청인이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 본인이 부담하는 금액을 제외한 나머지 금액을 공단에 청구할 수 있음.

 

장기요양급여를 받을 사람(이하 수급자라 함)으로 결정되거나 장기요양등급이 변경된 경우

 

최초로 장기요양인정을 신청하거나 장기요양인정의 갱신을 신청한 경우

 

 

 

장기요양등급판정을 받아야 합니다.

 

 

장기요양인정 신청에 대한 조사

신청인은 장기요양인정신청서를 접수한 후에 공단의 소속 직원으로부터 다음의 사항을 조사받습니다.

노인장기요양보험법 제14조

 

신청인의 심신상태

신청인에게 필요한 장기요양급여의 종류 및 내용

그 밖에 장기요양에 관하여 필요한 사항

 

 

등급 판정

조사가 완료되면 신청인은 장기요양등급판정위원회로부터 장기요양인정 신청자격요건을 충족하고 6개월 이상 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도 등 다음의 등급판정기준에 따라 수급자로 판정을 받습니다.

 

장기요양 1등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 95점 이상인 사람

 

장기요양 2등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 사람

 

장기요양 3등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 사람

 

장기요양 4등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 사람

 

장기요양 5등급 : 치매에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 사람

 

장기요양 인지지원등급 : 치매 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정 환자로서 장기요양인정 점수가 45점 미만인자

 

등급판정위원회는 신청인이 신청서를 제출한날부터 30일 이내에 장기요양등급판정을 완료해야 합니다. 다만, 신청인에 대한 정밀조사가 필요한 경우 등 기간 이내에 등급판정을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내의 범위에서 이를 연장할 수 있습니다.

 

 

장기요양인정 결과 통지

신청인은 등급판정위원회가 장기요양인정 및 등급판정의 심의를 완료한 경우 지체 없이 다음의 사항이 포함된 장기요양인정서를 받습니다.

 

장기요양등급

장기요양급여의 종류 및 내용

장기요양인정의 유효기간

등급판정위원회의 의견

특별현금급여수급계좌의 이용에 관한 사항

 

신청인은 장기요양인정서와 함께 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 장기요양급여의 월 한도액 범위 안에서 작성된 개인별장기요양이용계획서를 받습니다.

 

 

장기요양등급을 받지 못하면 어떻게 하나요?

혼자 일상적인 생활 할수 없는 상태 장기요양인정을 신청했지만 등급판정을 받지 못했어요. 

 

신청 장기요양등급을 받으려면 1~5등급을 받아야 함 선정되지 못하는 분들도 있어서 생활에 어려움이 많은 분들은 

장기요양등급 제외자 중 등급 외 A 또는 등급 B를 받은 사람들에게 장기요양급여를 대신하여 관련 서비스를 제공하는 노인돌봄종합서비스를 시행하고 있어요. 장기요양등급을 받지 못했더라도 노인돌봄종합 서비스를 신청하여 도움의 손길을 받아보세요.

 

 

장기요양인정은 이렇게 유지돼요

 

장기요양인정 유효기간

장기요양인정 유효기간

장기요양인정의 유효기간은 2년이고, 장기요양인정의 갱신 결과 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우에는 그 갱신된 장기요양인정의 유효기간은 다음이 구분에 따릅니다.

 

장기요양 1등급의 경우 : 4년

장기요양 2등급~4등급 : 3년

장기요양 5등급 및 인지지원등급의 경우 : 2년

 

장기요양인정의 유효기간은 장기요양인정서가 수급자에게 도달한 날부터 산정합니다.

 

위에도 불구하고 공단이 업무 수행 과정에서 해당 수급자의 갱신 의사를 확인한 경우에는 장기요양인정의 갱신을 신청한 것으로 봅니다.

 

장기요양인정 갱신

수급자는 장기요양인정의 유효기간이 만료된 후 장기요양급여를 계속하여 받으려는 경우 공단에 장기요양인정의 갱신을 신청해야 합니다.

 

장기요양인정의 갱신 신청은 장기요양인정 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 장기요양인정 갱신신청서에 의사소견서를 첨부하여 공단에 제출해야 합니다.

 

장기요양등급의 변경

장기요양급여를 받고 있는 수급자는 장기요양등급, 장기요양급여의 종류 또는 내용을 변경하여 장기요양급여를 받으려는 경우 장기요양등급 변경신청서를 공단에 재출해야 합니다.

 

장기요양급여를 받을 수 있습니다.

장기요양급여 수급시기

수급자는 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있습니다.

 

장기요양인정서가 아직 도착하지 않았지만, 장기요양급여를 받을 수 없나요?

EX)거동 불편한 상태 수급자로 선정되기 위해 장기요양인정 신청을 한 상태 미리 장기요양급여 받을순 없나요?

 

수급자는 주거를 같이하는 가족이 없는 경우 또는 주거를 같이하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인외에는 없는 경우에는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날 까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있습니다.

 

이 경우 장기요양신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려면, 장기요양급여 제공시기 예외적용 신청서

 

이때, 장기요양인정의 유효기간은 장기요양인정신청서 제출일로부터 산정합니다.

 

장기요양급여 월 한도액

장기요양급여는 월 한도액 범위 안에서 제공됩니다.

재가급여(복지용구는 제외함)의 월 한도액은 다음과 같습니다.

 

 

등급	1등급	2등급	3등급	4등급	5등급	인지지원등급
월 한도액	1,885,000	1,690,000	1,417,200	1,306,200	1,121,100	624,600

 

시설급여의 월 한도액은 다음에 따른 1일당 급여비용에 월간 일수를 곱하여 산정합니다.

 

분 류			금액
노인요양시설	요양보호사 수가 입소자 2.3명당 1명 이상인 경우	장기요양 1등급	81,750원
		장기요양 2등급	75,840원
		장기요양 3등급 ~ 5등급	71,620원
	요양보호사 수가 입소자 2.3명당 1명 미만인경우	장기요양 1등급	78,250원
		장기요양 2등급	72,600원
		장기요양 3등급 ~ 5등급	66,950원
노인요양공동생활가정		장기요양 1등급	68,780원
		장기요양 2등급	63,850원
		장기요양 3등급 ~ 5등급	58,830원

 

장기요양급여 수급자로 선정되면 장기요양급여를 현금으로 직접 받는 건가요?

장기요양급여 수급자는 시설 또는 재가 장기요양기관과 계약을 체결하고 장기요양급여를 이용할 수 있어요. 이때, 장기요양급여는 수급자가 이용한 장기요양기관이 공단에 장기요양급여비용을 청구하면 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금(재가 및 시설 급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말함)을 해당 장기요양기관으로 직접 지급하기 때문에 장기요양급여를 직접 지급받은 경우는 특별현금급여에 한합니다.

 

1. 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서에 따라 수급자와 가족이 자율적으로 장기요양기관을 선택하여 장기요양기관과 급여계약을 체결하면 됩니다.

 

2. 장기요양기관은 수급자에게 재가급여 또는 시설급여를 제공한 경우 공단에 장기요양급여비용을 청구합니다.

 

3. 공단은 장기요양기관으로부터 재가 또는 시설 급여비용의 청구를 받은 경우 이를 심사하여 장기요양에 사용된 비용 중 공단부담금 (재가 및 시설 급여비용 중 본인일부부담금을 공제한 금액을 말함)을 해당 장기요양기관에 지급하게 됩니다.

 

장기요양급여 수급 제한

장기요양급여를 받고 있는 사람이 정당한 사유 없이 다음이 조사를 받는 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공 받지 못할 수 있습니다.

 

거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우

 

고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우

 

장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 장기요양기관이 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용을 받는데에 가담한 경우 장기요양급여가 중단되거나 1년의 범위에서 장기요양급여의 횟수 또는 제공 기간을 제한받을 수 있습니다.

 

장기요양급여를 받고 있는 사람이 정당한 사유 없이 자료의 제출 또는 보고 및 검사에 따른 요구에 응하지 않거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공받지 못할 수 있습니다.

 

이의가 있으면 심사를 청구

 

심사청구

장기요양인정 장기요양등급 장기요양급여 부당이득 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있습니다.

 

심사청구는 그 처분이 있음을 안날부터 90일 이내에 문서로 해야 하며, 처분이 있는날부터 180일을 경과하면 이를 제기하지 못합니다. 재심사 청구심사청구에 대한 결정에 불복하는 사람은 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 장기요양재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.

 

재심사청구

심사청구에 대한 결정에 불복하는 사람은 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 장기요양재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.