산정특례란? 신청방법 자격요건 알아보기

본인일부부담금 산정특례 제도란 본인부담이 높은 암 등 중증질환과 희귀질환자, 중증난치질환자에 대한 본인부담률을 감해주는 제도입니다.

 

산정특례 밑에 내용을 주목해주세요!

 

특례지원 대상 및 지원내용

중증질환자 산정특례

등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 5 본인부담

 

희귀질환자 산정특례

희귀질환자 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인부담

 

중증난치질환 산정특례

중증난치질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자) 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용총액 100분의 10을 본인부담

 

 

다만, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원가능

 

지원기간

희귀 중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년

결핵은 등록시작일로부터 치료종료시까지(16.7.1. 이후 등록자에 해당)

중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능

뇌혈관질환자, 심장질환자 , 중증외상환자 : 최대 30일(단, 복잡선천성심기형 및 심장이식은 최대 60일)

 

 

지원내용

본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 제외, 질환군별 급여일수 산정

뇌혈관질환자 심장질환자 중증외상환자는 적용기간이 짦은 점을 감안하여 본인부담면제 혜택만 부여

 

 

신청절차

의료급여기관에서 발급받은 의료급여(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상) 산정특례 등록 신청서' 를 시군구 / 읍면동에 제출

 

 

더욱 자세하게 알아보기

 

이외에도

 

결핵질환자 산정특례

항결핵제 내성 U84.3 및 결핵 상병(A15~A19 질병코드)로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한자가

등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 받는 경우 본인부담금 면제

 

 

중증치매 산정특례

중증치매 질병코드로 등록된 환자가 등록일로부터 5년간 해당 병으로 진료시 100분의 10을 본인부담

 

 

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원 외래동일)
암	05.9월	산정특례 등록 암환자	5년 재등록 가능	5%
뇌혈관질환	05.9월	고시 해당상병 수술 급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일	5%
심장질환	05.9월	고시 해당상병 수술 약제투여 심장질환자	최대30일(입원 외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 중증난치질환	09.7월	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년(상세불명희귀질환자 1년) 재등록가능	10%
결핵	09.7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간(치료시작~치료종결)	0%
중증화상	10.7월	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
중증외상	16.1월	고시 해당 중증외상환자	최대30일(입원)	5%
중증치매	17.10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년간 60 일)	10%

 

 

특례 적용범위

외래 또는 입원진료 질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함시 요양급여비용의 일부를 본인부담함 (전액본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외)

 

등록신청 방법

1) 신청 구비서류 : 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서 1부

2) 신청방법

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된

건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 환자가 건강보험공단 지사에 등록 신청함

(요양기관에서 직접 요양기관정보마당을 통해 등록)

 

( 희귀질환 및 중증난치질환자의 수신자 조회에서 상병확인은 종료예정일로부터 3개월 이내 에만 제공)

 

 

 

중증난치질환, 일반희귀, 극희귀, 상세불명 희귀질환,
기타염색체 이상질환의 산정특례 등록번호를 구분 할 수 있는지?

 

산정특례 등록번호의 구분자 번호에 따라 질환구분

 

ex)          00            -          00          -         000000

       산정특례구분          발행연도             일련번호

 

 

산정특례 구분코드

암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11),

상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23)

​

 

암환자가 5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

 

 

A : 등록일부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료

   단, 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거/소멸을 목적으로 수술, 방사선/호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 산정특례를 재등록하여 계속 적용받을 수 있습니다.

 

 

산정특례 적용 예시(병원에 시술 수술 입원 시 의사선생님께서 산정특례 대상인지 확인해서 퇴원할때 산정특례 적용 되는 것을 볼 수 있습니다.)

 

23.4.15일~23.4.28일까지의 13일치의 병원비입니다.

 

본인 부담금 5% 적용 받은 예시입니다.

 

총 병원비는 3천3백만원 정도고 이중 건강보험관리공단에서 지원 실 납부 금액은 1,978,680원입니다.

 

 

후에 또 다시

뇌혈관 질환이나 중증질환시 다시 오면은 다시 산정특례가 적용된다고 건강보험관리공단에서 답변을 받았습니다.

 

 

아프지 않고 건강한 날이 오기를 바랍니다!