산업재해란? 근로복지공단

 

 

 

 

업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 의미합니다.

 

장해급여란?

업무상 재해를 당한 근로자가 요양 후 치유되었으나 정신적 또는 신체적 결손이 남게 되는 경우 그 장해로 인한 노동력손실보전을 위하여 지급되는 보험급여입니다.

 

유족급여란?

근로자가 업무상 사유로 사망 시 또는 사망으로 추정되는 경우 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 유족들의 생활보장을 위하여 지급되는 보험급여이며, 장례비는 그 장제에 소요되는 비용으로 실비의 성질을 가집니다.

 

휴업급여란?

업무상 재해를 당하거나 업무상 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 피재근로자와 그 가족의 생활보호를 위하여 지급하는 보험급여입니다.

 

상병보상연금이란?

요양개시 후 2년이 경과하여도 치유되지 아니하고 요양이 장기화됨에 따라 해당 피재근로자와 그 가족의 생활안정을 도모하기 위하여 휴업급여 대신에 보상수준을 향상시켜 지급하게 되는 보험급여입니다.

 

간병급여란?

요양을 종결한 산재근로자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게 보험급여를 지급하는 제도입니다.

 

요양급여란?

공단이 설치 또는 지정한 의료기관에서 요양을 하고 비용을 의료기관에 직접 지급하는 것을 원칙으로 하고 있지만, 부득이한 사유로 인해 근로자가 요양을 먼저하고 진료를 부담한 경우 및 급여의 성격상 근로자에게 직접 지급하여야 할 비용을

근로자에게 직접 지급하는 것입니다.

 

안타깝게 업무상 재해를 당하셨나요?

근로복지공단에서 산업재해로부터 근로자와 그 가족을 성심 성의껏 도와드리겠습니다.

 

응급조치 후 병원 후송 -> 요양급여신청서 작성 후 공단 제출 -> 업무상 재해여부 확인 후 7일 이내 요양 승인여부 통지

 

01. 요양급여신청서 작성

01. 요양급여신청서 작성재해자의 인적사항, 소속 사업장, 재해발생 경위 등 기재하고 신청인(재해자)날인

신청서 제출 위임란에 날인 하면 의료기관이 토탈 서비스를 통해 접수가능
소속 사업장관리번호는 공단 홈페이지 사업장관리번호 검색 가능

병원에 제출하여 요양급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성또한,
업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의

 

신청서를 제출 받은 소속기관장은 업무상 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에서 심의를 의뢰하고,

판정위원회는 20일 이내 (1차 10일 이내 연장가능)에 심의하여 그 결과를 해당 소속기관장에게 통지

 

02. 업무상 재해여부 확인 및 결과통지

요양급여의 신청을 받은 공단은 그 사실을 보험가입자에게 알리고, 보험가입자는 요양급여 신청에 대한 의견 제출업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양승인여부 결정 통지업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계 확인이 필요할 경우 처리기간이 연장될 수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인을 위하여 현장조사, 특별진찰, 역학조사 등을 거칠 수 있으며, 이 경우 처리기간이 추가적으로 더 연장 될 수 있음

 

 

03. 불승인 통지에 관한 이의 신청

요양 불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날 부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기.
단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 심사청구 절차 없이 처분지사를 경유하여 고용노동부 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기

 

 

자비(사업주부담)로 치료받았을 경우(의료비)

 

보험 급여 등의 결정

 

자비 부담 시 

관할 공단 지사에 요양비 청구서 제출

처리기한 10일

증빙서류(영수증, 진료내비내역서 등)첨부하여 의료기관 소재 관할 공단 지사에 제출

 

사업주 부담 시

보험급여 대체 청구/증명서 청구 제출

 

비급여 진료비용의 요양급여 해당여부 확인을 원하는 경우

산재보험 진료비 본인부담금 확인 요청서 제출

구비서류(진료비계산서 영수증)를 첨부하여 지역본부 산재의학센터로 제출

 

산재보험 요양급여 산정기준

 

근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며,부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급.다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있음

 

요양급여 범위 

 

 

 

 

건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정

치과보철료, 재활보조기구, 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급 수수료, 이송비 등을 제공하는 요양급여 범위 표치과보철료재활보조기구보험급여청구서 확인 및진단서 발급수수료의료기관이동지원(이송비)

 

 

총 2회에 한하여 지급2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급 단, 부득이한 경우 5년경과 전에도 지급 가능
2회 지급 규정은 2000.8. 19. 요양중에 있는 자부터 적용하므로 이전에 요양을 종결한 재해자는 적용 제외


내구연한 경과시마다 추가지급재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민건강보험 장애인보장구 적용기준 및 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구의 기준에 의함


산재환자가 산재보험급여 청구를 위해 의료기관의 확인이나 진단서를 발급할 경우 발생되는 수수료 또한 의료기관 종별에 따라 공단이 의료기관에 지급하므로 산재환자는 별도의 비용을 부담하지 않아도 됨


이송비 산정기준교통비는 순로(정상적인 교통수단 및 경로)에 따라 이송에 실제로 드는 금액으로 산정교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」 중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정


이송의 범위재해현장에서 의료기관까지의 이송공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 의료기관까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위한 이송요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 의료기관과 당해 근로자의 거주지(근무처 포함)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원이 불가능한 경우의 그 퇴원 및 통원


구비서류요양비청구서(의학적 소견 포함)영수증(택시인 경우 별도 양식의 영수증 첨부), 이송경로내역서, 의료기관의 통원요양 사실 확인서 등 첨부)



관련 규정산재보험법 시행규칙 제15조 내지 제18조요양급여 산정기준 제7조 및 별표 제11절


공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)
업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)